Nombre completo o razón social*

Teléfono:*

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Dirección*

Localidad:*

Código Postal*

Tipo de vivienda:*
---BajoEntresueloAdosadoPareadoChalet individualPiso

Ocupación:*
---PropietarioInquilino

Residencia:*
---PrincipalSecundariaAlquilada

Metros construidos:*

Antigüedad del inmueble*

Seguridad en puertas:*
---Sin protecciónPuertas de seguridad

Seguridad en ventanas:*
---Sin protecciónContraventanasRejasCristal blindado

Alarma:*
---Sin alarmaIndividualConectada a central

En la casa conviven:*
---Una personaDos personasTres personasCuatro personasCinco personasSeis personasMás de seis

Valor del continente en €:*

Valor del contenido en €:*

Edad del asegurado en años:*

Observaciones

Horario preferente de contacto:
---IndiferenteMañanaTarde

Urgencia del contacto:
---HoyDos díasTres díasCinco díasUna semanaDos semanasUn mesMás de un mes

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